이 번 학기에는 로스쿨 졸업을 위해 필수인 Writing requirement를 이수하기 위해 25 - 30 페이지 정도의 논문을 쓰고 있다.  주제는 Massachusetts 의료비용 지불 방식 개혁인데 도대체 이 의료체계는 어찌나 복잡하고 다양한 파워게임이 존재해서 뭘 어디서부터 손을 대야 할 지 모르겠다.  MA의 의료개혁이 중요한 이유는 비록 작은 주지만 미국에서 내노라하는 병원들과 의과대학들이 즐비하고 워낙 개혁에 앞장서는 주여서 오바마 정권이 유심히 지켜보고 있는 곳이기 때문이다.  2006년 Health Care Reform을 통해 유일하게 전 주민 의료보험 시대를 열었고 이제는 의료보장과 더불이 의료지출을 잡기 위해 또 다른 개혁을 준비하고 있다.  지 난 달 회의도 참석했었는데 (개방형 외의여서 아무나 가서 들을 수 있다) 연애인을 봐도 별로 감흥 없는 내가 의료정책 대가들을 보고 가슴이 두근거렸었다.

어떻게 개혁을 하던 한 가지 확실한 것은 미국의 문화와 역사를 고려해야 한다는 것이다.  미국 입장에선 당연히 의료보장도 높고 비용도 비교적 저렴한 유럽식 의료방식이 좋아 보이긴 하지만 워낙 유럽이 싫어 뛰쳐나온 사람들이여서 별로 유럽의 방식을 따라하고 싶어하지도 않고 문화적으로도 맞지 않는다.  환자를 소비자 (consumer)로 생각하는 시스템에선 사회주의적 의료방식은 불가능하다.  그나마 사회보험인 Medicare도 4가지 part로 나뉘고 연방정부 외에 사보험 회사들이 복잡하게 연계되어 있어서 사실상 완벽한 사회보험으로 볼 수도 없다. 

MA의 목적은 의료지불방식 개혁이며 원하는 결과는 increased quality (Harvard 계열 병원들, Tufts, BU 등 다수의 유명 병원들이 있음에도 불구하고 다양한 이유 때문에 미국 평균 의료질에 못 미친다), decreased costs (게다가 MA 의료지출은 미국 평균 이상이다), increased coordination (환자 referral, consulting system의 재정립), increased efficiency, 전자의료기록제 도입 (이건 이거대로 논문 주제다), 그리고 가장 중요한 건 1차 진료의사 확보 및 quality 향상이다.  욕심도 많다...  문제는 현실적으로 이런 대대적인 개혁을 하지 않으면  주 의료가 붕괴할 것이란 것이다.

MA의 경우 몇 번의 회의 결과 현재 행위별 수가제를 포기하고 80년대 유행했던 인두제 (capitation)에 다양한 risk factor와 performance incentive를 감안한 global payment으로 방향을 잡고 있다.  기존 인두제와의 차이는  의료제공자 별로 환자에 대한 비용을 지불하는 것이 아니라 큰 병원 체계에 비용을 넘겨 주게 되면 병원에서 알아서 1차 진료에서 시작해서 복잡한 시술까지 정해진 비용 내에서 제공해야 한다.  가장 큰 장점으로는 다양한 factor들을 고려했으므로 기존 인두제에 비해 행위자의 위험부담이 적어질 것이고 비용이 정해져 있으므로 의사들이 쓸 데 없이 필요 없는 서비스는 제공하지 않게 된다 (미국도 그렇고 한국도 그렇고 대부분의 개원가에서 필요 이상의 검사 및 행위를 하고 있음은 누가 봐도 사실이다.  한국 의사들은 수가가 낮아서 어쩔 수 없다고 하지만 인간의 마음이 다 똑같은 지라 많이 받아도 행위별 수가제 하에서는 쓸 데 없는 거 많이 할 수 밖에 없다).  또한 환자의 outcome이 좋을 경우 소정의 보너스도 받을 수 있으므로 의사 입장에선 최선을 다하고 환자의 결과가 좋을 경우 고객 확보 뿐만 아니라 재정적인 incentive도 받게 된다.  마지막으로 병원에서 알아서 환자의 1차 진료까지 책임지고 담당해야 하므로 부족한 1차 진료 인력을 늘이고 동시에 병원 시스템으로 흡수하면서 다양한 level의 의료진이 coordinate할 수 있으거란 논리이다.  이런 시스템의 문제는 의료행위자들에게 큰 financial risk가 가게 되는 것이다.  즉, 인두제와 마찬가지로 국가를 포함한 보험회사는 병원이나 의사에게 환자 당 정해진 비용을 지불하게 되며 비용 이상으로 지출이 발생할 경우 행위자가 모든 것을 부담해야 한다.  또한, 1차 의료자들은 대형병원에 비해 bargaining power가 낮으므로 오히려 1차 의료가 사장될 가능성도 있다...  모든게...  가능성이다.

논문에서 어느 방향으로 나아가야 한다고 결론을 내야 하는데 며 칠 째 고민 중이다.  Global payment의 장점은 이해가 가는데 내가 의사라는 점에서 보험회사가 짊어져야 할 경제적 위험을 의료제공자에게 떠 넘기는 것은 받아 들일 수가 없기 때문이다.  그리고 아무리 생각해도 이렇게 가면 1차 진료가 확장될 것이란 주장에도 동의 하기가 힘들다.  아... 이렇게 좀 써 내려가면 생각이 정리될 줄 알았는데 더 복잡하다.

한국 의료 시스템에 내 two cent는.  더 이상 망한 미국 시스템을 보지 말라는 것이다.  아니, 그 어느 나라의 시스템도 크게 고려해서는 안 될 것이다.  한국은 매우 unique한 문화를 갖고 있는 국가이며 쓸 데 없이 OECD 지표를 비교하고 남들은 어떻더라라는 비교는 안 했으면 좋겠다 (남들이랑 비교하는 것 좋아하는 것도 한국의 특징이긴 하다).  현실에 안주하지 않고 발전하려는 모습은 좋지만 기본 바탕은 독일을 따라한 일본의 의료체계이며 가고자 하는 방향은 미국인 의료시스템은 싸구려 누비이불처럼 변질될 가능성이 너무 높다. 

마지막으로...  한국 의료 시스템 그리 나쁘지 않다.  혹시라도 미국 의사들은 그나마 돈 많이 벌지 않느냐는 주장을 하고 싶은 사람이 있다면...  한국 인구와 맞먹는 미국 사람들이 의료보험도 없고 의료를 "구매"할 능력이 되지 않는다.  난 기본적으로 의료는 기본 권리라고 생각하고 이렇게 많은 사람들이 제대로 된 의료 서비스를 받지 못하는 상황에서 의사들만 돈을 많이 벌면 무슨 소용인가라고 되묻고 싶다.
 
아... 머리 쥐어 뜯고 싶다.